Plano Família
Termos e conceitos da Saúde Suplementar

Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresarias são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus funcionários. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.

Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória. Veja as particularidades de cada tipo:

Plano    Individual    ou

Familiar

Plano     Coletivo     por

Adesão

Plano                  Coletivo

Empresarial

Quem pode ingressar em um plano de saúde? Qualquer indivíduo. Indivíduo            com vínculo à pessoa jurídica por relação

profissional, classista ou setorial.

Indivíduo            com vínculo a pessoa jurídica por relação

empregatícia          ou estatutária.

Carência Até 24 horas para urgência                  e

emergência*;        180

dias para demais casos (por exemplo, internação);   e    300

dias para o parto a termo.

Não há carência para indivíduos           que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração             do contrato coletivo; não há     carência     para novos   filiados   que ingressarem no plano em até 30 dias do primeiro    aniversário do contrato após a sua       filiação;       a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual. Não há carência para indivíduos           que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração             do

contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou mais indivíduos;              a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual.

Cobertura parcial temporária (CPT) em caso de doença ou lesão preexistente (DLP)** Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta Não    poderá    haver suspensão temporária da      cobertura      de procedimentos de alta complexidade,   leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos             em
tecnologia               e procedimentos cirúrgicos para DLP. tecnologia               e procedimentos cirúrgicos para DLP. contratos com 30 ou mais         indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração             do

contrato ou da vinculação à pessoa jurídica.

Rescisão operadora: pela A operadora poderá rescindir o contrato em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade a partir de 60 dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. O consumidor deve ser notificado até o 50º dia da inadimplência A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser                excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não

pagamento.             O contrato        coletivo somente    pode    ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.

A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser                excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não

pagamento.             O contrato        coletivo somente    pode    ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.

Reajuste:*** Reajuste anual e limitado a índice divulgado pela ANS. Nos planos exclusivamente odontológicos o índice de reajuste deve estar estabelecido no contrato. *** Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. *** Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. ***

 

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela

Resolução Normativa – RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;

*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)

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